Mẫu C67a-HD - Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ thai sản

Biểu mẫu hành chính

Download.vn xin giới thiệu Mẫu C67a-HD - Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ thai sản được ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tên cơ quan (đơn vị):…………………..
Mã đơn vị:…………………………….....

Mẫu số: C67a- HD

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ THAI SẢN

Tháng…..quý…..năm…….
Số hiệu tài khoản:………….….mở tại:………….………
Tổng số lao động……..…………Trong đó nữ:…………
Tổng quỹ lương trong (tháng) quý……………………...

Số:……….

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Tiền lương tính hưởng BHXH	Thời gian đóng BHXH	Số đề nghị			Chi chú
					Số ngày nghỉ		Số tiền
					Trong kỳ	Luỹ kế từ đầu năm	Số tiền
A	B	C	1	2	3	4	5	D
I	Khám thai
1
...
II	Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
1
....
III	Sinh con, nuôi con nuôi
1
....
IV	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
....
	Tổng cộng