Mẫu số: 03/KK-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Dành cho tổ chức, cá nhân trả thu nhập từ đầu tư vốn, từ chuyển nhượng chứng khoán, từ bản quyền, nhượng quyền thương mại, từ trúng thưởng cho cá nhân và trả thu nhập từ kinh doanh cho cá nhân không cư trú)

[01] Kỳ tính thuế: Tháng/Quý ……… Năm ...……

[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ:

[04] Tên người nộp thuế: ……………….……………………………………....................

[05] Mã số thuế:

[06] Địa chỉ: ………………………...…………….............................................................

[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ........................................................

[09] Điện thoại: …………….. [10] Fax: .......................... [11] Email: ..............................

[12] Tên đại lý thuế (nếu có): …..……………………….....................................................

[13] Mã số thuế:

[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….

[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................

[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ....................................

[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ..................................... Ngày: ..............................................

Đơn vị tiền: đồng Việt Nam

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.