CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

1. Người tham gia kháng chiến:

- Họ và tên: ……………………..........…………………. Năm sinh: ...........................

- Nguyên quán: ...............................................................................................................

- Trú quán: ......................................................................................................................

- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày …. tháng …. năm ….......

- Thời gian ở chiến trường: từ ngày ... tháng … năm .… đến ngày … tháng … năm ...

- Địa bàn hoạt động: .....................................................................................................

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe hiện nay: ……………..............................………

Download văn bản để xem thêm chi tiết.