CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............ngày......... tháng .....năm 20......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
hỗ trợ kinh phí mai táng đối tượng bảo trợ xã hội

Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)...................
- Uỷ ban nhân dân huyện (thành phố).....................................

Tên tôi là: ....................................... Nam, nữ......................................

Xã (phường, thị trấn) ............................. huyện (TP)...........................

Tỉnh................................................................................................................

Có quan hệ với người chết: ...........đã đứng ra tổ chức lễ tang cho ...............là người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đã qua đời ngày tháng năm 200... tại .............. (giấy chứng tử số............ ngày tháng năm 200.. do UBND xã ................cấp).

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được hưởng chế độ hỗ trợ kinh phí mai táng cho ............ nêu trên.

Download văn bản để xem thêm chi tiết.