CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.........Ngày ...... tháng năm........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI HỖ TRỢ CHO TRẺ EM THUỘC CHƯƠNG TRÌNH 19
(Đối tượng trẻ em lang thang, trẻ em bị xâm phạm tình dục, trẻ em phải lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm)

Kính gửi: ..........................................…..............

Tên em (hoặc con tôi) là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày. . . . .tháng . . .. năm . .. . .

Nơi sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ và tên bố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi ở hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ và tên mẹ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nơi ở hiện nay:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoàn cảnh hiện tại (lang thang kiếm sống, hoặc đi lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm, hoặc bị xâm phạm tình dục): . . . . . . Để giải quyết khó khăn trước mắt, đề nghị các cơ quan Nhà nước xem xét và giải quyết cho em được hưởng khoản chi hỗ trợ của Chương trình 19. Em (hoặc gia đình tôi) xin cam kết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Download văn bản để xem thêm chi tiết.