Mẫu giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai

Mẫu giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai là mẫu giấy chứng nhận dùng cho các cơ sở y tế chứng nhận cho cá nhân người lao động mang thai khi nghỉ việc được hưởng bảo hiểm xã hội. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành, có hiệu lực kể từ ngày 01/03/2018. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

Tên cơ sở KB, CB
Số:……………………./………

Số Seri…………………………….

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ DƯỠNG THAI

I. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: ...............................................................ngày sinh……/ ……/………..

2. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT:.................................................................................

3. Đơn vị làm việc:.................................................................................................

..............................................................................................................................

II. Chẩn đoán:

..............................................................................................................................

Số ngày cần nghỉ để điều trị bệnh:...........................................................................

(Từ ngày ……………..đến hết ngày…………………………. )

	Ngày ……..tháng…….. năm …….. Người hành nghề KB, CB (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)
	Xác nhận của thủ trưởng cơ quan đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

Phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;

- Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày cho một lần cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai.

- Việc ghi ngày bắt đầu được nghỉ phải trùng với ngày người bệnh đến khám.

Ví dụ: Ngày khám là ngày 13 tháng 7 năm 2018 và phải nghỉ 30 ngày thì tại phần số ngày nghỉ để điều trị bệnh ghi là 30 ngày và ghi rõ là từ ngày 13 tháng 7 năm 2018 đến ngày 11 tháng 8 năm 2018).

- Trường hợp cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai thì việc ghi ngày bắt đầu được nghỉ vẫn phải trùng với ngày người bệnh đến khám. Riêng phần ngày tháng năm cấp giấy phải ghi theo đúng thực tế.

Ví dụ: Ngày 14 tháng 7 năm 2018 chị Nguyễn Tuyết A đã được cấp giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai trong thời gian 30 ngày từ ngày 14 tháng 7 đến ngày 12 tháng 8 năm 2018.

Đến ngày 15 tháng 9 năm 2018, chị Nguyễn Tuyết A có văn bản đề nghị cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai và ngày 16 tháng 9 năm 2018 cơ sở thực hiện việc cấp lại giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai thì việc ghi giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai được thực hiện như sau:

Phần số ngày nghỉ để điều trị bệnh ghi là 30 ngày và ghi rõ là từ ngày 14 tháng 7 năm 2018 đến ngày 12 tháng 8 năm 2018)

Phần ngày tháng năm liền kề phía trên của cụm từ "Y, bác sỹ KCB" ghi là ngày 16 tháng 9 năm 2018.

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.