CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................

Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........

Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: ......................................................

Cơ quan, đơn vị: ..............................................................................................

Hiện cư trú tại: ……………………………………………………………….

Số sổ BHXH: …………………………………………………...…

Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................năm ......................... tháng

Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được toà án tuyên bố mất tích trở về); căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị được hưởng chế độ hưu trí.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố .......................... xem xét (hoặc giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hưu trí theo quy định của Nhà nước.

Download văn bản để xem thêm chi tiết.