CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH
Kính gửi: ........................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Nguyên quán: ......................................................
Hiện cư trú tại: ..............................................................................................
Nhập ngũ ngày: ……………tháng……………năm 19………………….
Đơn vị: …………………………………………………...…
Quá trình, thời gian phục vụ quân đội (Khai rõ thời gian, đơn vị, địa bàn họat động)
...................................................................................................................
Bị bệnh ngày..................tháng......................năm......................................
Trường hợp bị bệnh (khai rõ thời gian bị bệnh trong QĐ):………………….
Tình trạng bệnh tật hiện nay: ......................................................................
Tình trạng thượng tật (nếu có) .....................................................................
Hiện nay đã được hưởng chế độ gì: ................................................................
Hòan cảnh gia đình, nguyện vọng bản thân....................................................
Đề nghị các cấp .......................... xem xét cho tôi được giải quyết chế độ bệnh binh theo quy định của Nhà nước.
Download văn bản để xem thêm chi tiết.