CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY THỎA THUẬN VỀ VIỆC CHO VÀ NHẬN CON NUÔI

Kính gửi: Ủy ban nhân dân …………………………..

Chúng tôi (Tôi) là:

Quan hệ với trẻ được nhận làm con nuôi ⁽¹⁾:

Tên cơ sở nuôi dưỡng: …………………………………………………………

Chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng: ……………………………….

Đồng ý thỏa thuận cho trẻ em sau đây:

Họ và tên: ……………..………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………….

Nơi sinh: ………………………………………………………………………

Dân tộc: ……………………………….. Quốc tịch: …………………………..

Quê quán⁽²⁾: …………………………………………………………………..

Nơi thường trú/tạm trú: …………………………………………………….…

Lý do đưa vào cơ sở nuôi dưỡng ⁽³⁾: ………………………………………….
………………………………………………………………………………………..

Làm con nuôi ông bà:

Lý do đồng ý cho trẻ em làm con nuôi: …….………………………………
……………………………………………………………………………………….

Lý do đồng ý nhận trẻ em làm con nuôi: …………………………………
……………………………………………………………………………………….

Chúng tôi cam đoan việc thỏa thuận cho và nhận con nuôi trên đây là hoàn toàn tự nguyện, việc cho và nhận con nuôi không vi phạm quy định của Luật Hôn nhân và gia đình Việt Nam và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cho và nhận con nuôi của mình.

Đề nghị Ủy ban nhân dân ……………………………… đăng ký.

Chú thích:

(1) Ghi rõ cha, mẹ đẻ; người giám hộ hay cơ sở nuôi dưỡng. Nếu là cơ sở nuôi dưỡng thì ghi rõ tên cơ sở nuôi dưỡng, chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng.

(2) Ghi theo quê quán của cha đẻ, nếu không rõ cha đẻ là ai, thì ghi theo quê quán của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ thì để trống.

(3) Chỉ cần thiết trong trường hợp trẻ được nhận làm con nuôi đang sống tại cơ sở nuôi dưỡng.

(4, 5) Nếu bên cho/bên nhận con nuôi là hai vợ chồng, thì phải có chữ ký của cả vợ và chồng.

(6) Chỉ cần thiết trong trường hợp nơi đăng ký việc nuôi con nuôi khác với nơi thường trú/tạm trú của người nhận con nuôi.