Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm - Mẫu số 05/BHYT

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan BHXH cấp để xác nhận việc người lao động đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và có đủ các điều kiện để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả BHYT trong năm người lao động cần đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Thủ tục cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Căn cứ tại Điểm e, Khoản 1, Điều 22 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế-Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT quy định, cơ quan BHXH căn cứ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả của người bệnh để xác định số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 1.210.000 đồng x 6 = 7.260.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau đây thì được cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để đi KCB cho các lần KCB tiếp theo trong năm:

Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB;

Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Hồ sơ cấp Giấy Chứng nhận không cùng chi trả trong năm gồm":

- Bản chính các hóa đơn.

- Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ đầu năm.

- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Mẫu giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

GIẤY CHỨNG NHẬN KHÔNG CÙNG CHI TRẢ TRONG NĂM

BHXH ............................................................................. xác nhận

Ông/bà: .............................................................. Ngày sinh: ............................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Mã số thẻ BHYT giá trị: từ..../...../....đến ...../...../.....

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................

...........................................................................................................................................

Thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục: từ ngày …. /…../……..

Thời điểm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT luỹ kế trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở: từ ngày …./…../…….

Người bệnh sử dụng giấy này được miễn cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến từ ngày.…/..…/…. đến ngày 31/12/….