Mẫu số 5A-HSB: Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp

Kính gửi : Bảo hiểm xã hội …………..

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Số điện thoại (nếu có):……………………………………

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên…………………………………………Số sổ BHXH……………….....

- Số CMND:…………………………….do………………………………

cấp ngày…………tháng…………năm………….

- Nghề nghiệp :……………………Đơn vị (hoặc nơi làm việc)……...................

- Địa chỉ nơi cư trú :…………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ……….(1)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động)……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ........ xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà……………………………………………………………………./.

Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết