Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng là biểu mẫu được cá nhân lập ra và gửi lên cơ quan có thẩm quyền để đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí mai táng đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC. Nội dung trong mẫu tờ khai nêu rõ thông tin cá nhân của người làm đơn, thông tin chi tiết người mất và có sự xác nhận của UBND xã. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí mai táng tại đây

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o---------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ … Giới tính: .. Dân tộc: ….

1.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………….

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết ……………………………

1.5. Thời gian mai táng…………..………………

1.6. Địa điểm mai táng …………………………

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:………………………

- Địa chỉ:……………………………………………

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………

- Chức vụ:…………………………………………

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…….

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:……… Cấp ngày……Nơi cấp…

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:………………………

Nơi ở:………………………………………………

2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………

………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.