Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở là biểu mẫu được cá nhân lập ra và gửi lên cơ quan có thẩm quyền để đề nghị về việc hỗ trợ về nhà ở đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Nội dung trong mẫu tờ khai cần trình bày chi tiết kê khai của hộ gia đình như: tên người đại diện, hộ khẩu thường trú, tình trạng nhà ở. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo và tải mẫu tờ khai tại đây.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o--------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): …………………

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …. Dân tộc: ……

Giấy CMND số:………… Cấp ngày…… Nơi cấp…

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . ..

3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động … người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………..

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

………………………………………………

……………………………………………….

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…...thống nhất kết luận như sau:

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.