Đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

.………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. . . .

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . .

Số CMND ................ do ....................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ………………….

- Địa chỉ nơi cư trú: ..........................................................................................

........................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (1)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ..........................................................

.........................................................................................................................

........................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ………………xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà. . . . ….... . . ....................................... ./.

Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN.

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết