CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG TẠM THỜI VỈA HÈ

Kính gửi: - Ban Chỉ huy Lực lượng TNXK tỉnh, thành phố ...;

- UBND phường ……………………………………..

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………

Thường trú tại: ………………………………………………………………………

Tôi sử dụng vỉa hè tạm thời tại khu vực trước nhà số ……… đường ………………
……………………, quận ……………………………………, tỉnh, thành phố ....

Của ông (bà): …………………………………………………………………………

Mục đích sử dụng: ……………………………………………………………………

Với diện tích sử dụng: ………………………………m² (dài: ……m, rộng: ……m).

Trong quá trình sử dụng vỉa hè, tôi sẽ chấp hành đầy đủ quy định về vệ sinh môi trường, mỹ quan đô thị, trật tự công cộng, đồng thời đóng phí đầy đủ, đúng hạn.

Thời gian sử dụng tạm thời vỉa hè là: ……………..tháng.

Từ ngày ……. tháng ……. năm ……. đến hết ngày ……. tháng ……. năm …….

Kính đề nghị Ban Chỉ huy Lực lượng TNXK thành phố ...., UBND phường ……………………. giải quyết.

.... , ngày ....... tháng ....... năm ............

Ý kiến chủ hộ phần nhà, đất bên trong Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND phường ……………………………