CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC

Kính gửi: Sở Y tế thành phố ..................

Tôi tên là: .............................................................................................

Ngày sinh: ........................................ Số CMND:.......................................

Địa chỉ thường trú: .................................................................................

Điện thoại: .....................................................................................

Bằng cấp chuyên môn: ................................. Năm tốt nghiệp: .................

Đã công tác trong ngành dược từ năm ........... đến nay như sau:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Sau khi nghiên cứu Luật bảo vệ sức khỏe nhân dân, các quy chế chuyên môn về dược hiện hành, Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân và Thông tư hướng dẫn về hành nghề y dược tư nhân. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng cấp Chứng chỉ hành nghề loại hình: .........................................................

Về đạo đức nghề nghiệp tôi xin cam đoan không thuộc đối tượng quy định tại điều 6 của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân.

Hồ sơ gửi kèm gồm:

Bản sao bằng tốt nghiệp (có công chứng);

Lý lịch cá nhân (có xác nhận của chính quyền địa phương hoặc thủ trưởng cơ quan đang công tác);

Bản sao Quyết định nghỉ hưu (nếu có);

Giấy chứng nhận thời gian thực hành;

Giấy khám sức khỏe để hành nghề (cơ sở khám từ cấp quận huyện trở lên);

Bản cam kết thực hiện đúng quy định của luật BVSKND, pháp lệnh HNYDTN, văn bản hướng dẫn và các quy chế chuyên môn có liên quan;

Bản sao CMND, hộ khẩu;

02 ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm.