CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc

Kính gửi: …………[1]……………….

Tên cơ sở………….…………………………………………………………………………….

Trực thuộc (Nếu là đơn vị phụ thuộc )......................................................................

Người phụ trách chuyên môn…………..………………………năm sinh………………

Số CCHN Dược ……………… Nơi cấp ………Năm cấp…….. …. Có giá trị đến:……

Địa điểm kinh doanh:………………………………..………… Điện thoại …….………

Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Số: ngày cấp……………

loại hình và phạm vi kinh doanh:…………………………………………………………

Giấy chứng nhận thực hành tốt phù hợp với phạm vi kinh doanh: ..................................

Chưa được cấp: ........................ Đã được cấp: .....................................................

1. Giấy chứng nhận thực hành tốt … số:……. ……. Ngày cấp:……........................

2. Giấy chứng nhận thực hành tốt … số:……. …. Ngày cấp:…….......................

Đề nghị…..cấp gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc cho cơ sở, loại hình kinh doanh............

Phạm vi kinh doanh................................................................................................................………….

Tại địa điểm kinh doanh:

Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế ……………...

[1] Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh