CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Nhận lại Chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi :………………[1]……………………
Họ và tên:.................................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...............................................................................
Đã đăng ký là người quản lý chuyên môn cho cơ sở …….……………………...…………
Địa chỉ:………………………………………………………………………
Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: ……………. ngày cấp……………
Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số…………………có giá trị đến ngày.....……
Lý do xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn về dược tại cơ sở ….
| …………, ngày .....tháng......năm....... Người đề nghị (Ký ghi rõ họ tên) |
[1] Tên cơ quan đang lưu giữ bản chính chứng chỉ hành nghề dược
