TỜ KHAI HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT THUỘC SỞ HỮU NHÀ NƯỚC VÀ ĐỀ XUẤT PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ

(Dùng cho việc kê khai từng địa chỉ nhà đất)

1- Tên tổ chức kê khai: ...............

- Địa chỉ nhà, đất kê khai:.................

- Địa chỉ trụ sở (giao dịch):...............................ĐT:.....

- Thành lập theo Quyết định số........ ngày.....tháng.....năm....... của.......

- Loại hình của tổ chức (cơ quan hành chính, đơn vị sự nghiệp, các tổ chức, công ty nhà nước):.......

- Ngành nghề hoạt động chính (đối với TCT, Công ty):...............

2- Cấp quản lý:.........................

3- Cơ cấu, tổ chức biên chế tại cơ sở nhà, đất kê khai:

- Số lượng các phòng, ban chức năng:.................................

- Số cán bộ, công nhân:...............................................

Trong đó:

+ Số lao động trong biên chế:..........................

+ Số lao động hợp đồng:...........................................

4- Hiện trạng sử dụng đất:

- Tổng diện tích khuôn viên đất được giao quản lý:...........m2;

Trong đó:

7- Hình thức quản lý, sử dụng nhà, tài sản trên đất:

- Diện tích nhà được Nhà nước giao:...............................m2;

- Diện tích nhà được thuê của Nhà nước:.......................m2;

- Diện tích nhà được thuê của tổ chức, cá nhân khác:......m2;

- Diện tích nhà nhận chuyển nhượng quyền sở hữu bằng nguồn vốn không có nguồn gốc NSNN:...m2;

- Diện tích nhà nhận chuyển nhượng quyền sở hữu bằng nguồn vốn có nguồn gốc NSNN:...m2;

- Diện tích nhà do đơn vị đầu tư, xây dựng bằng nguồn vốn không có nguồn gốc NSNN:....m2;

- Diện tích nhà do đơn vị đầu tư, xây dựng bằng nguồn vốn có nguồn gốc NSNN:.....m2;

- Diện tích nhà được tạo lập bằng hình thức khác:.........m2.

8- Hồ sơ, giấy tờ về nhà, đất:

- Được giao, được bố trí, được cấp theo văn bản số:....ngày...tháng...năm... của....

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:........... ngày...tháng...năm...

- Hợp đồng thuê đất số:.................................... ngày...tháng...năm...

- Hợp đồng thuê nhà số:.............................. ngày...tháng...năm...

- Các hồ sơ, giấy tờ khác có liên quan: Giấy phép xây dựng, Quyết định điều chuyển của cấp có thẩm quyền...

9- Nghĩa vụ tài chính đối với khuôn viên đất đã thực hiện: .................

10- Nguyên giá theo sổ sách kế toán:

- Giá trị quyền sử dụng đất:...................................... đồng, trong đó:

+ Phần diện tích đất được giao không thu tiền sử dụng đất:............đồng;

+ Phần diện tích đất được giao có thu tiền sử dụng đất:..................đồng;

+ Phần diện tích đất nhận chuyển nhượng quyền sử dụng:.............đồng.

- Nguyên giá nhà, tài sản trên đất:........................... đồng, trong đó:

+ Ngôi 1: ................................ đồng;

+ Ngôi 2: ................................ đồng;

+ Ngôi 3: ................................ đồng;

+ Ngôi 4: ................................ đồng;

11- Đề xuất phương án xử lý:

- Diện tích nhà, đất đề nghị Nhà nước thu hồi:..m2 đất,....m2 sàn xây dựng nhà;

- Diện tích nhà, đất đề nghị được tiếp tục sử dụng:....m2 đất,...m2 sàn xây dựng nhà;

- Diện tích nhà, đất đề nghị được điều chuyển, hoán đổi:...m2 đất,...m2 sàn xây dựng nhà;

- Diện tích nhà, đất đề nghị được bán, chuyển nhượng:...m2 đất,....m2 sàn xây dựng nhà;

- Diện tích đất đề nghị được chuyển mục đích sử dụng:...m2 đất;

- Diện tích nhà, đất đang bố trí làm nhà ở đề nghị được di chuyển đi nơi khác:...m2 đất,....m2 sàn xây dựng nhà;

- Diện tích nhà, đất đề nghị được chuyển mục đích sử dụng làm nhà ở:...m2 đất,....m2 sàn xây dựng nhà;

- Các đề nghị khác (nếu có):...........................

12- Cam kết của tổ chức kê khai: Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây. Tờ khai được lập thành 02 bản: 01 bản gửi cơ quan chủ quản cấp trên, 01 bản lưu tại tổ chức kê khai.

13- Sơ đồ vị trí nhà, đất:

Ghi chú:......................................

Ngày......tháng......năm.....

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
..................................................................
..................................................................
Ngày.......tháng.......năm......
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)