ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH SẢN PHẨM XỬ LÝ,
CẢI TẠO MÔI TRƯỜNG NUÔI TRỒNG THUỶ SẢN

Kính gửi: Cục Nuôi trồng thuỷ sản

- Căn cứ Pháp lệnh Thú y 2004 và Nghị định số 33/2005/NĐ-CP ngày 15/03/2005 của Chính phủ Quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Thú y 2004;

- Căn cứ Quy chế đăng ký lưu hành thuốc thú y thuỷ sản, sản phẩm xử lý, cải tạo môi trường nuôi trồng thuỷ sản Ban hành kèm theo Quyết định số ..../QĐ-BTS ngày .... tháng .... năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Thuỷ sản.

Tên cơ sở đăng ký: .................................................

Địa chỉ: ....................................................................

Số điện thoại: ....................................... Số Fax:.......

- Tên sản phẩm:...........................................................

- Nhà sản xuất: .............................................

- Địa điểm sản xuất: ......................................................

- Điện thoại: ......................................... Số Fax:...............

- Dạng sản phẩm: .........................................................

- Thành phần và hàm lượng các chất/vi sinh vật có trong sản phẩm:.......

- Các dạng đóng gói của sản phẩm: ..............................................

- Phương thức sử dụng sản phẩm:.....................................................

- Những cảnh báo về nguy cơ gây ô nhiễm môi trường nuôi:.........

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)