..........., ngày......tháng.... năm .....

ĐƠN XIN GIA HẠN SỬ DỤNG (HOẶC ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG)
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ CÔNG TRÌNH THUỶ LỢI

Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và PTNT (UBND tỉnh, huyện, xã...)

Tên tổ chức, cá nhân xin gia hạn sử dụng điều chỉnh nội dung giấy phép:

Địa chỉ:

Số điện thoại:..................................... Số Fax:......................................

Đang tiến hành các hoạt động.....trong phạm vi bảo vệ công trình thuỷ lợi tại vị trí... theo giấy phép số.... ngày..tháng... năm...do (Tên cơ quan cấp phép); thời hạn sử dụng giấy phép từ... đến....

Đề nghị Bộ Nông nghiệp và PTNT ( UBND tỉnh, huyện, xã...) xem xét và cho phép (tên tổ chức, cá nhân xin gia hạn, hoặc điều chỉnh nội dung giấy phép) được tiếp tục hoạt động trong phạm vi bảo vệ công trình thuỷ lợi với những nội dung sau:

- Tên các hoạt động xin gia hạn hoặc điều chỉnh nội dung:..........

- Vị trí của các hoạt động.........

- Thời hạn xin gia hạn......; từ.... ngày... tháng... năm, đến ngày.... tháng... năm....

. Các tài liệu kèm theo:

1. Bản sao giấy phép đã được cấp;

2. Hồ sơ thiết kế kỹ thuật bổ sung hoặc Dự án đầu tư bổ sung, phương án bảo đảm an toàn cho công trình đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt (đối với trường hợp xin điều chỉnh nội dung giấy phép);

3. Báo cáo việc thực hiện các quy định trong giấy phép đã được cấp; biên bản các lần vi phạm và hình thức xử phạt ( nếu có);

4. Văn bản thoả thuận với tổ chức cá nhân trực tiếp quản lý khai thác và bảo vệ công trình thuỷ lợi.

Đề nghị Bộ Nông nghiệp và PTNT (UBND tỉnh, huyện, xã...) xem xét và cho phép (tên tổ chức, cá nhân. xin cấp phép) gia hạn (hoặc điều chỉnh) thực hiện các hoạt động trên.
Chúng tôi cam kết hoạt động đúng phạm vi được phép và tuân thủ các quy định của giấy phép.

Tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép
(ký tên và đóng dấu, ký, ghi rõ họ tên)