BIÊN BẢN
kiểm phiếu thi hành kỷ luật đồng chí ......., ghi rõ họ và tên, địa chỉ, chức vụ đảng, chức vụ chuyên môn) thuộc chi bộ ................ đảng bộ

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., vào hồi .... giờ ... phút, tại ..................., Chi bộ đã tiến hành họp bỏ phiếu biểu quyết đề nghị thi hành kỷ luật đối với đồng chí

I. Tổng số dự hội nghị có:

* Đại diện ....(Tổ chức đảng cấp trên):

1- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

2- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

Vắng: ....................Có lý do......................Không có lý do:

* Đại diện ....(Tổ chức đảng cùng cấp):

1- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

2- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

Vắng: .................... Có lý do...................... Không có lý do:

II- Nội dung hội nghị:

Hội nghị đã bầu tổ kiểm phiếu gồm:

1- Đồng chí: ....................................................... - Tổ trưởng.

2- Đồng chí: ........................................................ - Thư ký.

2- Đồng chí: ........................................................ - Tổ viên

Số phiếu phát ra: ......... phiếu.

Số phiếu thu vào: .......... phiếu.

Số phiếu hợp lệ: .......... phiếu.

Số phiếu không hợp lệ: .....phiếu.

Kết quả kiểm phiếu cụ thể như sau:

- Không kỷ luật: ……/….. /…….phiếu, bằng ……..%.

- Khiển trách:…….…/….. /…….phiếu, bằng ……..%..

- Cảnh cáo: ……......./….. /…….phiếu, bằng ..........%.

- Cách chức….........../….. /…….phiếu, bằng ..........%.

- Khai trừ: …........…/….. /……. phiếu, bằng ..........%.

Căn cứ kết quả bỏ phiếu, hội nghị nhất trí đề nghị thi hành kỷ luật đối với đồng chí ..............., ........ bằng hình thức

Trên đây là kết quả bỏ phiếu biểu quyết đề nghị thi hành kỷ luật đối với đồng chí ....... chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể ................. thuộc đảng bộ, chi bộ ..................

Hội nghi kết thúc vào hồi.............giờ..........ngày ......... ./.