BIÊN BẢN
kiểm phiếu đề nghị thi hành kỷ luật Chi bộ (Chi uỷ).......,

(ghi rõ tên, địa chỉ, tổ chức đảng vi phạm)

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., vào hồi .... giờ ... phút, tại ......., Ban Chấp hành Đảng bộ cơ sở....cơ quan.... đã tiến hành họp bỏ phiếu biểu quyết đề nghị thi hành kỷ luật đối với (tên tổ chức đảng vi phạm)...............

I.Tổng số người tham dự hội nghị có:

1- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

2- Đồng chí: ................chức vụ đảng, chức vụ chính quyền, đoàn thể

Vắng: .................... Có lý do...................... Không có lý do:

II- Nội dung hội nghị: Tiến hành xem xét, bỏ phiếu biểu quyết đề nghị thi hành kỷ luật đối với (tên tổ chức đảng vi phạm)............................

Hội nghị đã bầu tổ kiểm phiếu gồm:

1- Đồng chí: ....................................................... - Tổ trưởng.

2- Đồng chí: ........................................................ - Thư ký.

2- Đồng chí: ........................................................ - Tổ viên

Số phiếu phát ra: ......... phiếu.

Số phiếu thu vào: .......... phiếu.

Số phiếu hợp lệ: ......... phiếu.

Số phiếu không hợp lệ: .....phiếu.

Kết quả kiểm phiếu cụ thể như sau:

- Không kỷ luật: ……/….. /…….phiếu, bằng ……..%.

- Khiển trách:…….…/….. /…….phiếu, bằng ……..%..

- Cảnh cáo: ……......./….. /…….phiếu, bằng ..........%.

- Cách chức….........../….. /…….phiếu, bằng ..........%.

- Khai trừ: …........…/….. /……. phiếu, bằng ..........%.

Căn cứ kết quả bỏ phiếu, hội nghị nhất trí đề nghị thi hành kỷ luật đối với với (tên tổ chức đảng vi phạm)................., ........ bằng hình thức

Trên đây là kết quả bỏ phiếu biểu quyết đề nghị thi hành kỷ luật đối với (tên tổ chức đảng vi phạm).................,

Hội nghi kết thúc vào hồi.............giờ..........ngày ......... ./.