Trước tình hình đại dịch Covid-19 đang diễn biến hết sức phức tạp thì việc khai báo sức khỏe toàn dân vô cùng cấp thiết, giúp Chính phủ dễ dàng kiểm soát đại dịch. Vậy sau đây mời các bạn cùng theo dõi 6 mẫu tờ khai y tế toàn dân và khai báo di chuyển nội địa.
Người dân có thể khai báo y tế trên t
Khai Tờ khai y tế trực tuyến
Mẫu Tờ khai y tế mới nhất
Tờ khai y tế toàn dân
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ...........
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*).......................................................................
Số hộ chiếu /CMND/CCCD.....................................................................
Năm sinh (*):......................... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):..............................................................................................
Có thẻ bảo hiểm y tế:..................................
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*):.................................................................
Quận / huyện (*):...............................................................
Phường / xã (*):.................................................................
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):........................................................
Điện thoại (*): .................................................................
Email:.....................................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
| Sốt (*) | ||
| Ho (*) | ||
| Khó thở (*) | ||
| Viêm phổi (*) | ||
| Đau họng (*) | ||
| Mệt mỏi (*) |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
| Có | Không | |
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
| Tên bệnh | Có | Không |
| Bệnh gan mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh máu mãn tính (*) | ||
| Bệnh phổi mãn tính (*) | ||
| Bệnh thận mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh tim mạch (*) | ||
| Huyết áp cao (*) | ||
| Suy giảm miễn dịch (*) | ||
| Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*) | ||
| Tiểu đường (*) | ||
| Ung thư (*) |
Hỏi thêm:
| Có | Không | |
| Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) |
Tờ khai y tế dùng cho các bệnh viện
SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ............. | Người bệnh tự đến ☐ Người bệnh theo hẹn ☐ Người nhà ☐ Khác …………………… |
TỜ KHAI Y TẾ
(Cảnh báo: Khai thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam, có thể bị xử lý hình sự)
1. Thông tin người khai
a. Họ và tên: ………………………Năm sinh: ………………Giới: Nam/Nữ
b. Địa chỉ nơi sinh sống Số…………… Đường phố/Thôn ấp ……………
Phường/Xã……………………… Quận/huyện: ……………………………
Tỉnh/Thành phố: …………………... Số điện thoại liên hệ ………………
2. Các biểu hiện lâm sàng:
| a. | Sốt đột ngột >38°C | ☐ Có | ☐ Không |
| b. | Ho | ☐ Có | ☐ Không |
| c. | Khó thở, tức ngực | ☐ Có | ☐ Không |
| d. | Các triệu chứng khác (đau họng, chảy nước mũi,…) | ☐ Có | ☐ Không |
Cụ thể …………………………………………………….…………………………………………..
3. Tiền sử dịch tễ: Trong vòng 14 ngàyqua, anh/chị có::
a. | Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi nhiễm bệnh Covid-19 không? | ☐ Có ☐ Không |
b. | Tiếp xúc với người đang cách ly do nghi nhiễm bệnh Covid-19 không ? | ☐ Có ☐ Không |
c. | Tiếp xúc với người từ nước có bệnh Covid-19 hoặc tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về không ? | ☐ Có ☐ Không |
d. | Có sử dụng đường bay trong nước và nước ngoài không ? | ☐ Có ☐ Không |
e. | Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay không ? | ☐ Có ☐ Không |
| f. | ||
| g. | ||
| h. | ||
| i. |
4. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tôi xin cam đoạn những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
…………giờ, ngày ……… tháng……… năm 2020 | ||
Bác sỹ khám | NVYT sàng lọc (ký ghi rõ tên) | Người khai |
Tờ khai y tế di chuyển nội địa
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ...........
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*).......................................................................
Số hộ chiếu /CMND/CCCD.....................................................................
Năm sinh (*):......................... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):..............................................................................................
Có thẻ bảo hiểm y tế:..................................
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*):.................................................................
Quận / huyện (*):...............................................................
Phường / xã (*):.................................................................
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):........................................................
Điện thoại (*): .................................................................
Email:.....................................................................................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Di chuyển trong nước (*)
| Nơi đi (*)............................................... | Điểm đi (*)........................................... |
| Nơi đến (*)............................................ | Điểm đến (*)....................................... |
| ........................... | Số ghế................................................ |
| Ngày khởi hành (*).................................. | Ngày tới (*)........................................ |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
|---|---|---|
| Sốt (*) | ||
| Ho (*) | ||
| Khó thở (*) | ||
| Viêm phổi (*) | ||
| Đau họng (*) | ||
| Mệt mỏi (*) |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
| Có | Không | |
|---|---|---|
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
| Tên bệnh | Có | Không |
|---|---|---|
| Bệnh gan mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh máu mãn tính (*) | ||
| Bệnh phổi mãn tính (*) | ||
| Bệnh thận mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh tim mạch (*) | ||
| Huyết áp cao (*) | ||
| Suy giảm miễn dịch (*) | ||
| Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*) | ||
| Tiểu đường (*) | ||
| Ung thư (*) |
Hỏi thêm:
| Có | Không | |
|---|---|---|
| Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) |
Tờ khai y tế cho người nhập cảnh
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI NHẬP CẢNH
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Năm sinh (*)..................................................
Giới tính (*)
Quốc tịch (*)......................
Số hộ chiếu hoặc số CMND hoặc giấy thông hành hợp pháp khác (*).....................
Thông tin đi lại (*) ..... ..... .....
Ngày khởi hành (*)..............................
Ngày nhập cảnh (*).................................
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*).......................
Tỉnh (*).......................................................
Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia)
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*)...................................
-........................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (*)
Nơi lưu trú sau cách ly tập trung
Phường / xã (*).....................................
Địa chỉ lưu trú sau cách ly (*)....................
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*).............................................
Quận / huyện (*)..........................................
Phường / xã (*)..........................................
Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam (*)......................
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)
Email................................................
Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
|---|---|---|
| Sốt (*) | ||
| Ho (*) | ||
| Khó thở (*) | ||
| Đau họng (*) |
| Triệu chứng | Có | Không |
|---|---|---|
| Nôn/buồn nôn (*) | ||
| Tiêu chảy (*) | ||
| Xuất huyết ngoài da (*) | ||
| Nổi ban ngoài da (*) |
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)
| Có | Không | |
|---|---|---|
| Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật (*) | ||
| Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV (*) |
Chọn cơ sở cách ly (*)
- Khác
Phiếu kết quả xét nghiệm
Chọn File.....................
Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã hiểu và đồng ý.
Tờ khai y tế bằng tiếng Anh
MEDICAL DECLARATION FORM
1. Case information
a. Full name:.......................................................................
b. Date of birth:.................... c. Gender: 1. Male 2. Female
d. Nationality:.................... e. Occupation: ..............................
2. Contact address: House number:.......... Street:.............
Commune/Ward........................ District/Town: .....................
City/Province: ................Contact phone number:..............
3. Clinical symptoms:
| a. | Sudden fever >38°C | ☐ Yes | ☐ No |
| b. | Coughing | ☐ Yes | ☐ No |
| c. | Shortness of breath | ☐ Yes | ☐ No |
| d. | Other symptom(s) | ☐ Yes | ☐ No |
Details
4. Epidemiological history:In the past 14 days, have you been in contact with?
| a. | Covid-19 confirmed or suspected person | ☐ Yes ☐ No |
| b. | People from countries with COVID-19 disease | ☐ Yes ☐ No |
| c. | People with fever, cough, shortness, of breath, pneumonia | ☐ Yes ☐ No |
5. Which of the following diseases/ condition do you currently have?
| a. | Chronic liver disease | ☐ Yes ☐ No |
| b. | Chronic blood disease | ☐ Yes ☐ No |
| c. | Chronic lung disease | ☐ Yes ☐ No |
| d. | Chronic kidney disease | ☐ Yes ☐ No |
| e. | Heart-related disease | ☐ Yes ☐ No |
| f. | High blood pressure | ☐ Yes ☐ No |
| g. | Immunocompromised disease | ☐ Yes ☐ No |
| h. | Organ transplantion, bone marrow transplantation | ☐ Yes ☐ No |
| i. | Diabetes | ☐ Yes ☐ No |
| k. | Cancer | ☐ Yes ☐ No |
| l. | Pregnant | ☐ Yes ☐ No |
...., dated________________ |
Tờ khai y tế cho đối tượng không sử dụng khai báo y tế điện tử
TỜ KHAI Y TẾ
(Áp dụng cho đối tượng không sử dụng khai báo y tế điện tử và dùng để phục vụ công tác phòng chống dịch)
1. Thông tin người khai báo y tế:
- Họ và tên:………………………….……....., Nam/Nữ:………., Tuổi:…….......………
- Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ……………………, Quốc tịch: ………......……………
- Địa chỉtheo CMND/CCCD/Hộ chiếu: ………………..…………..…........……………
- Chỗ ở hiện nay: số…………, đường/ấp: …………………, xã/phường:………......
….……............., huyện/quận……………….….…, tỉnh/thành phố ……...................
- Số điện thoại liên hệ: ………………………..….....…………………………………..
- Loại phương tiện:……………, Biển số:…………, Số người đi cùng: ……..người.
- Nơi đi:……………………………………………... Ngày đi:…………………........…..
- Nơi đến (ghi cụ thể ấp, xã, huyện) :.........................................................................
................................................................………………………….…………….…........
- Thời gian khai báo y tế tại chốt kiểm soát: ………...……………………………….....
2. Những địa phương (tỉnh/ thành phố) đã đi qua trong vòng 14 ngày gần đây:
…………………………………………………………….................................................
………………….………………………………………….......………...........……………
…..…………………………………….…………………………………............………….
………………….………………………………………….......…………............…………
3. Các yếu tố liên quan đến dịch bệnh trong vòng 14 ngày gần đây:
- Đi đến/ở/về từ vùng dịch:
- Tiếp xúc người nghi ngờ mắc bệnh:
- Tiếp xúc người có biểu hiện sốt, ho, khó thở:
Có ⬜ Không ⬜
Có ⬜ Không ⬜
Có ⬜ Không ⬜
4. Hiện tại và những ngày gần đây có mắc các dấu hiệu sau:
- Sốt (trên 38oC), Ho, Khó thở, Đau họng Có ⬜ Không ⬜
5. Hiện có mắc những bệnh gì: ................................................................................. ……………………………………………...………..………………….……....….........…
6. Tôi xin cam kết những thông tin khai báo nêu trên là sự thật và đầy đủ. Nếu khai báo không đầy đủ hoặc sai sự thật tôi xin hoàn toàn chịu mọi trách nhiệm theo qui định của pháp luật. /.
…...……..,ngày……tháng…..năm 2021
| Người tiếp nhận tờ khai (ký và ghi rõ họ tên) | Người khai |
Địa điểm Chốt Kiểm soát: .......................................................................................
.................................................................................................................................
