Mẫu số 01/KK-BH: Tờ khai khấu trừ thuế TNCN dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính như sau:

Mẫu số: 01/KK-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm)

[01] Kỳ tính thuế: Tháng/Quý ……… Năm ...……

[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ:

[04] Tên người nộp thuế: …………….…………………………………….......................................................

[05] Mã số thuế:

[06] Địa chỉ: …………………………………….....................................................................................

[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: .......................................................

[09] Điện thoại: ……………….. [10] Fax: .......................... [11] Email: .......................................

[12] Tên đại lý thuế (nếu có): …..………………………....................................................................

[13] Mã số thuế:

[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….

[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................

[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ....................................

[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ..................................... Ngày: ..............................................

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.