Tờ khai cấp chứng minh thư nhân dân mới

Mẫu CM4 TỈNH/THÀNH PHỐ ----------

TỜ KHAI CHỨNG MINH NHÂN DÂN Số…………

Họ tên (1) ……………………………Nam/nữ…...………..

Tên gọi khác:………………………………………………

Sinh ngày:……/……/……tại………………..……………

Nguyên quán: ……………………….….…………………

Nơi ĐKHK thường trú: ……………………………………….……………………………………...........

Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………...

……………………………………………………………………………………

Dân tộc:……..12. Tôn giáo:…………………..13.Trình độ học vấn:……….

Họ tên cha:……………………………………………………………………

Họ tên mẹ:……………………………………………………………………

Họ tên vợ, chồng:…………………………………………………………….

Chứng minh nhân dân cũ số……………..cấp ngày………nơi cấp………….

Dấu vết riêng và dị hình:……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

……, ngày…….tháng…….năm 20.. NGƯỜI KHAI KÝ TÊN (Ký, ghi rõ họ và tên)

_________________________

(1)Viết chữ in hoa đủ dấu.