CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
PHIẾU YÊU CẦU CÔNG CHỨNG HỢP ĐỒNG, GIAO DỊCH

Kính gửi: Phòng Công chứng số .............. thành phố .....

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu số: ......................do ...........................................

cấp ngày …………………. tháng ................. năm .................................................

Địa chỉ thường trú/tạm trú: ..................................................................................

Số điện thoại: ............................ Số Fax: ...........................................................

Hoặc

Tên tổ chức: .....................................................................................................

Địa chỉ đặt trụ sở: .............................................................................................

Họ tên người đại diện: ......................................................................................

Chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu số: ........................... do ..................................

cấp ngày …………………. tháng .................... năm ............................................

Số điện thoại: ....................... Số Fax: ..............................................................

Nội dung yêu cầu công chứng: .........................................................................

Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có:

1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................

.................., ngày ...... tháng ...... năm ..........