Phiếu đăng ký ưu tiên xết tuyển vào đại học, cao đẳng năm 2013 kèm theo Công văn số 1880/BGDĐT-KTKĐCLGD ngày 22 tháng 3 năm 2013 của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

PHIẾU ĐĂNG KÝ ƯU TIÊN XÉT TUYỂN
VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2013

1. Họ và tên của thí sinh (viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)

...................................................................................... (nữ ghi 1, nam ghi 0) Giới

2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh:

(Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu)

ngày tháng năm

3. Nơi sinh (ghi xã, phường, huyện, tỉnh, thành phố): ....................................................................

...............................................................................................................................................................

4. Môn đoạt giải .......................................... Loại giải, huy chương ..........................................

5. Trường đăng ký dự thi đại học: ......................................................................

(ghi tên trường vào đường kẻ chấm, ghi ký hiệu trường vào ô) Ký hiệu

6. Trường đăng ký ưu tiên xét tuyển: ..............................................................................................................

7. Ngành đăng ký ưu tiên xét tuyển: .................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

8. Địa chỉ báo tin: ............................................................................

............................................................................... Điện thoại (nếu có): ...................................