Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp ban hành theo Thông tư 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP
(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1
dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)
………………………… ------------------ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: | ……, ngày …… tháng ……năm …… |
Kính gửi:1 …………………………………
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, ……………………………….
………………………………………… 2 đề nghị …………………………………………1cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:
1. Họ và tên: ........................................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có): ......................................................................................................
3. Giới tính: .........................................................................................................................
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …../ ……… 5. Nơi sinh: ...........................................................
6. Quốc tịch: ................................................ 7. Dân tộc: ......................................................
8. Nơi thường trú: ................................................................................................................
9. Nơi tạm trú: .....................................................................................................................
10. Giấy CMND/Hộ chiếu: .......................................... Số: ....................................................
Cấp ngày ....... tháng ......... năm .............. Tại: ......................................................................
11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có 
Không
12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: .........................................................................
..........................................................................................................................................
13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ……………………. Phiếu.
Nơi nhận: - Như trên; - ...................... | .................................................... (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
1Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.
2Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
Để tải thêm Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP (mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng) các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải mẫu Phiếu này.
