Mẫu số 30-CBH: Giấy đề nghị tạm ứng mai táng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------

Giấy đề nghị tạm ứng mai táng

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện):...................................

Tên tôi là:...........................................................................................................................

Số chứng minh nhân dân: .............................. Ngày cấp .................. Nơi cấp.......................

Nơi cư trú : ....... ...............................................................................................................

Điện thoại số:..... ...............................................................................................................

Mối quan hệ với người đã từ trần: .......................................................................................

Đề nghị cơ quan BHXH cho tạm ứng mai táng phí cho Ông Bà):............................................

đã hưởng chế độ:...................... Số sổ:....................................... Số tiền:...........................

(bằng chữ: ..........................................................................................................)