Mẫu số 21-CBH: Giấy đề nghị xác nhận chữ ký
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN CHỮ KÝ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) ............................
Tên tôi là:...................................................................Năm sinh.....................
Số chứng minh nhân dân:.................... Ngày cấp: .............. Nơi cấp: ...............
Điện thoại số: ..................................
Hưởng chế độ BHXH:.......... ..................Số sổ: ...........................
Tại BHXH quận (huyện): .......................................tỉnh (thành phố): ...........................
Lĩnh tiền chế độ BHXH qua tài khoản thẻ ATM thuộc ngân hàng........................
Số thẻ ATM: ...............................................................................................
Có chữ ký đã đăng ký như sau:
Chữ ký thứ nhất | Chữ ký thứ hai |
Hiện tôi đang tạm trú tại: ...............................................................................
Không thể trực tiếp đến ký xác nhận vào danh sách theo kỳ quy định tại nơi đang quản lý chi trả, lý do:.....................................................................................................
Vì vậy, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………….. xác nhận chữ ký cho tôi theo quy định./.
.............., ngày ....... tháng ...... năm ....
Xác nhận của (Ký tên, đóng dấu) | Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) |
