Mẫu số 11A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Số CMND: . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cấp ngày . . . .

tháng . . . năm. . . . . , là cha/người nuôi dưỡng của . . . . . . . . . . . . . . . . . . , sinh ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . .

Hiện cư trú tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................

Số điện thoại (nếu có): ……………………ĐTDĐ: ……………………

Mẹ cháu là ………………………, chết ngày … tháng …… năm ……, có thời gian đóng BHXH là …… năm …… tháng, số sổ BHXH:

……………………

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định.