Mẫu phiếu điều tra phổ cập giáo dục

Mẫu phiếu điều tra phổ cập giáo dục - chống mù chữ

Phiếu điều tra phổ cập giáo dục - chống mù chữ được lập ra để điều tra về việc phổ cập giáo dục, chống mù chữ tại các xã, phường, thị trấn. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin cá nhân của những người được điều tra, tên lớp đang theo học, năm tốt nghiệp.....

Họ, tên và chữ ký

Năm ......

Năm ......

Năm .....

Năm .....

Năm .....

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ
(Ký tên, đóng dấu)

Cán bộ, nhân viên điều tra 1

Cán bộ, nhân viên điều tra 2

Cán bộ, nhân viên điều tra 3

Trưởng thôn, tổ dân phố

Chủ hộ gia đình

PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC – CHỐNG MÙ CHỮ

Số phiếu (1): ............

Họ và tên chủ hộ (2): ........................ Ngày điều tra:............... Địa chỉ (3): ..............................

HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước)

TÊN LỚP ĐANG HỌC
(Theo năm học)

TÊN TRƯỜNG ĐANG HỌC
(Tương ứng với từng năm học)

NĂM TỐT NGHIỆP

BỎ HỌC

MÙ CHỮ

Hoàn cảnh đặc biệt

Tình trạng: Khuyết tật, chuyển đi, chuyển đến, chết

Tiểu học

THCS

THPT

Lớp

Năm

Mù chữ

Học xóa mù

CN xóa mù

Tái mù chữ

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

Ngày sinh:

Giới tính:

Dân tộc:

Ngày sinh:

Giới tính:

Dân tộc:

Ngày sinh:

Giới tính:

Dân tộc:

Các dữ liệu dùng cho trẻ đang học Mầm non: - Nhập dữ liệu vào mục (6).

Các lớp học khối mầm non: 3-12th, 25-36th (NT); 3-4T (MGB); 4-5T (MGN); 5-6T (MGL)

1. Trẻ đi học liên tục từ NT, MGB, MGN, MGL

2. Trẻ đi học chuyên cần

3. Trẻ dân tộc được chuẩn bị tiếng Việt

4. Trẻ được ăn tại trường

5. Trẻ được theo dõi bằng biểu đồ phát triển cân nặng

6. Trẻ bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân

7. Trẻ được theo dõi bằng BĐ phát triển chiều cao

8. Trẻ bị SDD thể thấp còi

Nếu trẻ bị lưu ban: Bên cạnh lớp học thêm kí tự "!"

Nếu trẻ học 2 buổi/ngày (Mầm non) và 9 đến 10 buổi/tuần (Tiểu học): bên cạnh lớp học thêm ký tự "*"