Chúng tôi xin giới thiệu tới các bạn mẫu đơn đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 kèm theo Công văn 2387/BHXH-QLT về hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017 ban hành ngày 25/10/2016. Mời các bạn cùng tải về tham khảo.
Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT
Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017
Nội dung chi tiết của Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, mời các bạn tham khảo:
| Tên đơn vị: ..................... Mã số: ............................ | Mẫu số 01 |
ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BHYT NĂM 2017
I. Nội dung chi tiết.
| STT | Họ và tên | Số sổ BHXH | Nội dung đề nghị | Ghi chú |
| 1 - Lao động nghỉ ốm dài ngày | ||||
| 1 | cấp thẻ BHYT cho người LĐ nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày | |||
| 2- Lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT: | ||||
| 1 | Không cấp thẻ BHYT 2017 | |||
| 2 | Không cấp thẻ BHYT 2017 | |||
| 3- Điều chỉnh khác (nếu có): | ||||
| 1 | in thẻ BHYT theo phân nhóm | PX1 | ||
| 1 | in thẻ BHYT theo phân nhóm | PX2 | ||
II. Phần tổng hợp
1. Tổng số lao động đơn vị đang quản lý đến tháng .......... năm 2016: ...........người.
2. Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2017: ................................ người
3. Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017: ...................... người.
4. Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT ốm dài ngày năm 2017: ........... người.
5. Giá trị sử dụng thẻ BHYT từ ngày ....................... đến ngày ..................................
Người lập biểu | Hà Nội, ngày ......... tháng ........ năm .......... Giám đốc |
