Đơn vị:……………………
Bộ phận:………………….
Mã đơn vị SDNS:………..
Số:…………….................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------

……ngày…….tháng…..năm…..

TT

Họ và tên

Chức danh Đơn vị

Số ngày được trợ cấp lưu trú

Mức phụ cấp lưu trú

(A hoặc B)

Mức chi phụ cấp lưu trú theo ngày

Thành tiền

Xác nhận

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5a)

(5b)

(6)

(7)

(8)

Cộng

Người lập

(ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng bộ phận

(ký, ghi rõ họ tên)

Kế toán trưởng

(ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc

(ký, ghi rõ họ tên)