CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho nhà ở nông thôn)

Kính gửi: UBND xã .........................................

1. Tên chủ hộ gia đình: ................................................. ............................

- Số chứng minh thư: ..............................Ngày cấp: ....................................

- Địa chỉ thường trú: ............................................................................

- Số điện thoại: ............................. ..................................................

2. Địa điểm xây dựng: ....................................... .....................................

3. Nội dung giấy phép xây dựng đã được cấp: .......................................

- .............................................................................................................

- ............................................................................................................

4. Nội dung đề nghị điều chỉnh:

- ............................................................................................................

- ............................................................................................................

5. Cam kết:

Tôi xin cam đoan làm theo đúng Giấy phép xây dựng được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1- ............................................................................................................

2- ............................................................................................................