Các bạn có thể xem mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau:

PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......¹......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...............................².........................................

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay:³

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …………. Nơi cấp: …………….

Điện thoại: ................................................. Email (nếu có):

Văn bằng chuyên môn: ⁴

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn

2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành

3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)

4. Sơ yếu lý lịch

5. Hai ảnh 04cm x 06cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

Ghi chú:

¹Địa danh.

²Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁴Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.