Mẫu 02
Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......¹......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ...............................².........................................

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay:³

Hộ chiếu số: ……….……. Ngày cấp: ……….… Ngày hết hạn: …..………. Nơi cấp: …..……..….

Điện thoại: ................................................. Email (nếu có):

Văn bằng chuyên môn: ⁴

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn

2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành

3. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh

4. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động

5. Hai ảnh 04cm x 06cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

Ghi chú:

¹Địa danh

²Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

³Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

⁴Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác