Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có thể lập bằng giấy hoặc bản điện tử.
Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất hiện nay được thực hiện theo Thông tư 18/2022/TT-BYT sửa đổi Thông tư 56/2017/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Vậy sau đây là nội dung chi tiết bản tóm tắt bệnh án và hướng dẫn cách viết, mời các bạn cùng tải tại đây.
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
PHỤ LỤC 4
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……………….. BV:…………… Khoa:………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | MS: 01/BV-01 Số lưu trữ:………. Mã Y tế …../…../…../…… |
TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Điều trị nội trú Điều trị nội trú ban ngày Điều trị ngoại trú | □ □ □ |
(đánh dấu “X" hình thức điều trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In hoa):…………………………………… 2. Năm sinh:…………………
3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: …………………..……………………………………
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………………………
6. Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ……………………………………………………………
8. Địa chỉ: Số nhà …………..Thôn, tổ………… Xã, phường, thị trấn ………Huyện (Quận):……………………… Tỉnh, thành phố ……………………
9. Vào viện ngày ……./…../20…..; Ra viện ngày …../…../20……..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ……………………………………………………………
11. Chẩn đoán lúc ra viện: ……………………………………………….…………….
12. Tóm tắt bệnh án: …………………………………………………………………...
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: …………………………………………
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………
c) Phương pháp điều trị: ………………………………………………………………
d) Tình trạng người bệnh ra viện: ……………………………………………………
13. Ghi chú: ……………………………………………………………………………
…….ngày ....tháng…năm…… Thủ trưởng đơn vị |
Cách ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án
1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.
2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.
3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.
4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
