Kính gửi ban giám hiệu trường:  …………………………

Đồng kính gửi thầy (cô) chủ nhiệm lớp:  ……………

Tên em là …………………Là học sinh lớp …………………

Em xin tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của mình như sau:

Nội dung sự việc: …(trình bày tóm tắt nội dung việc mình gây lỗi và nguyên nhân)…

Em tự nhận thấy lỗi của mình là: ….. (lỗi gì viết ra đây) gây ảnh hưởng tới tới lớp và làm thầy (cô) phiền lòng. Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ chịu mọi hình thức kỉ luật của nhà trường và thầy (cô) đề ra. Kính mong được thầy cô xem xét, tha thứ, giúp đỡ để em có thể sửa sai và tiến bộ hơn trong quá trình học tập. Em xin trân trọng cám ơn!

.........., ngày … tháng 12 2021

Chữ ký học sinh                                                                                                               Chữ ký

(cứ điền vào dâu 3 chấm) em ghi nhìu em hỉu