Bản kiểm điểm: 

Cộng hòa - Xã hội - Chủ nghĩa - Việt Nam 

        Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

Kính gửi: Thầy .... dạy bộ môn thể dục 

Em tên là: ..... 

Học sinh lớp: ........ 

Em tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của mình như sau: 

Hôm ngày ....../....../..... em đã ..... 

Em tự nhận ra lỗi lầm của mình là: .................... ( đánh giá về lỗi lầm của bản thân ) 

Em hứa sẽ .......... ( tự ghi lời hứa ra ) 

Chữ kí phụ huynh 

   ............... 

................................. 

=> Hôm qua tôi cũng vừa bị thầy mắng về vụ người xứng đáng nhất với giải nô ben hòa bình trong lịch sử là ai xong. 

                                CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                            ngày... tháng… năm...

                                                           BẢNG KIỂM ĐIỂM

Kính gửi:
Tên em là:
Học sinh lớp: 
Trường:
Trình bày nội dung: em xin kiểm điểm lại sự việc như sau:

Vào ngày...tháng...năm..., trong giờ của thầy/ cô, em đã... (lý do bị viết bản kiểm điểm).  Em biết rằng, hành vi là không tốt và không tôn trọng thầy/ cô. Hành vi sai trái của em thật đáng bị lên án. Vì thế, bảng kiểm điểm này cũng như là một lời xin lỗi chân thành của em đối với thầy/ cô. Mong thầy/ cô sẽ bỏ qua. Em xin hứa từ nay về sau sẽ không bao giờ tái phạm một lần nào nữa....

Chữ kí phụ huynh học sinh                                                      Chữ kí học sinh

              .............                                                                                 ..........