Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh là mẫu đơn đề nghị được cá nhân lập ra và gửi lên cơ quan có thẩm quyền về việc cấp Giấy chứng sinh với trẻ sinh ngoài cơ sở khám chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ.
Đây là biểu mẫu mới nhất được ban hành theo Thông tư 27/2019/TT-BYT của Bộ Y tế. Nội dung trong mẫu tờ khai bao gồm thông tin cá nhân của người đề nghị, thông tin cá nhân cụ thể của trẻ. Mời các bạn cùng tham khảo và tải mẫu tại đây.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)
Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)…………
Tôi tên là: ………………………………………………
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………
Địa chỉ: …………………………………………………
Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:
Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ………………………
Năm sinh: ………………………………………………
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……
Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: …………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: …………
…………………………………………………………
Dân tộc: ……………………………………………
Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: ……
Tại:………………………………………………
Số con trong lần sinh này: ……………………
Giới tính khi sinh của con:………….Cân nặng:……
Dự định đặt tên con: ……………………………
Người đỡ đẻ: ……………………………………
……….(2), ngày…..tháng……năm 20…… Người đề nghị |
