BỘ CÔNG AN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 22 /2023/TT-BCA

Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2023

Nơi nhận:

- Văn phòng Chính phủ;
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Viện kiểm sát nhân dân tối cao;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Các đồng chí Thứ trưởng Bộ Công an;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ Công an;
- Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Cục Kiểm tra văn bản quy phạm pháp luật Bộ Tư pháp;
- Công báo, Cổng thông tin điện tử Chính phủ, Cổng thông tin điện tử Bộ Công an;
- Lưu: VT, QLXNC(P4).

BỘ TRƯỞNG




Đại tướng Tô Lâm

Mẫu (Form) NA1a
Kèm theo Thông tư số 22/2023/TT-BCA ngày 30 tháng 6 năm 2023

1. THÔNG TIN CÁ NHÂN

PERSONAL INFORMATION

Ảnh trang nhân thân hộ chiếu

Passport data page image

1.1. Họ tên (như trên dòng ICAO tại hộ chiếu; viết in hoa);

Full name (as in passport data page ICAO lines; in capital letters)

Họ:

Surname

Chữ đệm và tên:

Given name

1-2. Giới tính:

Sex

1.3. Ngày tháng năm sinh:

Date of birth (dd/mm/yyyy)

Nam

Male

□

Nữ

Female

□

Ảnh người đề nghị cấp thị thực điện tử (ảnh mới chụp, kích cỡ ảnh 4 x 6cm, định dạng jpg, jpeg, kích thước ≤ 2 MB, mặt nhìn thẳng, không đội mũ, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng)

Portrait of applicant (recent photo, size 4x6cm, jpg/jpeg format, file size ≤ 2 MB, face lo

1.4. Quốc tịch:

Nationality

1.5. Nơi sinh:

Place of birth

1.6. Số CMND/CCCD/ID:

ID Card number

1.7. Tôn giáo:

Religion

STT

No.

Số hộ chiếu

Passport No

Họ và tên

Full name

Ngày tháng năm sinh

Date of birth

Quốc tịch

Nationality

Hành vi vi phạm

Act of violation

Thời gian vi phạm

Time of violation

Hình thức xử phạt

Form of sanction

Cơ quan ra quyết định xử phạt

Authority imposed sanction

Lưu ý: Nếu bạn đã từng vi phạm pháp luật Việt Nam trong lần nhập cảnh trước thì bạn có thể bị từ chối cấp thị thực điện tử.

Note: If you violated Vietnamese laws/regulations in your previous entry, your e-Visa application may be denied.

2. THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC ĐIỆN TỬ

E-VISA REQUEST INFORMATION

2.1. Giá trị thị thực điện tử:

To issue e-Visa for

2.2. Thời gian nhập cảnh:

e-Visa duration:

Cấp thị thực điện tử nhập cảnh từ ngày: / / đến ngày: / /

e- Visa valid from (dd/mm/yyyy): to (dd/mm/yyyy):

Một lần □

Nhiều lần □

Single - entry

Multiple - entry

3. THÔNG TIN HỘ CHIẾU

PASSPORT INRORMATION

3.1. Loại hộ chiếu:

Passport type

Ngoại giao □

Công vụ □

Phổ thông □

Khác □

Diplomatic

Officials

Ordinary

Others

Nếu “Khác” hãy khai cụ thể: …………………………

If “Others”, please specify

3.2. Số hộ chiếu:

Passport number

3.3. Cơ quan cấp/Nơi cấp:

Issuing Authority/Place of issue

3.4. Ngày cấp:

Date of issue (dd/mm/yyyy)

3.5. Ngày hết hạn:

Expiry date (dd/mm/yyyy)

3.6. Người đề nghị cấp thị thực điện tử có sử dụng hộ chiếu còn giá trị sử dụng khác không?

Do you hold any other valid passports?

Không □

Có □

No

Yes

Nếu có hãy khai cụ thể:

If “Yes”, please specify

Loại hộ chiếu:

Passport type

Ngoại giao □

Công vụ □

Phổ thông □

Khác □

Diplomatic

Officials

Ordinary

Others

Nếu “Khác” hãy khai cụ thể: ................................................

If “Others”, please specify

Số hộ chiếu:

Passport number

Ngày cấp:

Date of issue (dd/mm/yyyy)

Cơ quan Cấp/Nơi cấp:

Issuing Authority/Place of issue

Ngày hết hạn:

Expiry date (dd/mm/yyyy)

4. THÔNG TIN LIÊN LẠC

CONTACT INFORMATION

4.1. Địa chỉ liên lạc:

Contact address

4.2. Nơi ở hiện nay (khai trong trường hợp địa chỉ liên lạc trong nước khác với nơi ở hiện nay):

Current residential address (if contact address is different from current residential address)

4.3. Số điện thoại di động hoặc số điện thoại bàn:

Mobile phone number or landline phone number

4.4. Địa chỉ Email:

Email address

4.5. Liên lạc khẩn cấp:

Emergency contact

a) Họ và tên:

Full name

c) Số điện thoại:

Telephone number

b) Nơi ở hiện nay:

Current residential address

d) Quan hệ:

Relationship

5. NGHỀ NGHIỆP

OCCUPATION

5.1. Nghề nghiệp hiện tại:

Current occupation

Doanh nhân

Businessman

□

Học sinh

Student

□

Nhân viên

Employee

□

Công chức

Official

□

Khác

Others

□

Đã nghỉ hưu

Retired

□

Thất nghiệp

Unemployed

□

5.2. Thông tin nghề nghiệp:

Occupation information

a) Tên công ty/cơ quan/trường học:

Name of Company/Agency/School

b) Chức vụ/khóa học:

Position/Course of study:

c) Địa chỉ công ty/cơ quan/trường học:

Address of Company/Agency/School

d) Số điện thoại công ty/cơ quan/trường học:

Telephone number of Company/Agency/School

6. THÔNG TIN VỀ CHUYẾN ĐI

INFORMATION ABOUT THE TRIP

6.1. Mục đích nhập cảnh:

Purpose of entry

Du lịch

Tourist

□

Thăm thân

Visiting relatives

□

Công tác/làm việc

Working

□

Thương mại

Business

□

Khác

Others

□

□

Nếu “Khác” hãy khai cụ thể:

If “Others”, please specify

Lưu ý:

- Theo quy định của pháp luật Việt Nam, người nước ngoài vào đầu tư phải có giấy tờ chứng minh việc đầu tư tại Việt Nam theo quy định của Luật Đầu tư; người nước ngoài hành nghề luật sư tại Việt Nam phải có giấy phép hành nghề theo quy định của Luật Luật sư; người nước ngoài vào lao động phải có giấy phép lao động hoặc giấy xác nhận không thuộc diện cấp giấy phép lao động theo quy định của Bộ luật Lao động; người nước ngoài vào học tập phải có văn bản tiếp nhận của nhà trường hoặc cơ sở giáo dục của Việt Nam; người vào hoạt động tôn giáo, báo chí, y tế, giáo dục phải được phép của cơ quan có thẩm quyền.

Người đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam được kết hợp du lịch, thăm người thân, chữa bệnh không phải xin phép.

- Người nước ngoài hoạt động tại Việt Nam phải phù hợp với mục đích nhập cảnh.

Note:

- According to the provisions of Vietnamese law, foreigners who are investors must have papers proving their investment in Viet Nam in accordance with the provisions of the Law on Investment; foreigners who work as lawyers in Viet Nam must have a license to practice law in accordance with the Law on Lawyers; foreigners who enter into Viet Nam to work must have a work permit or a certificate certifying that they are the person who are not required to have a work permit under the provisions of the Labor Code; foreigners who enter into Viet Nam to study must have a written consent by the Vietnamese schools or educational institutions; foreigners who engage in religious, journalistic, medical or educational activities must obtain permission from competent authorities. Foreigners who are residing lawfully in Viet Nam can combine tourism, visiting relatives, medical treatment without having to ask for permission.

- Foreigners’ activities in Viet Nam must be in accordant with the purposes of their entry.

6.2. Cơ quan, tổ chức, cá nhân dự kiến liên hệ khi vào Việt Nam?

Agency/Organization/Individual that the applicant plans to contact when enter into Viet Nam

Có □

Không □

Yes

No

Nếu “Có” hãy khai chi tiết:

If “Yes” please specify in details:

6.3. Thời gian dự định cư trú:

Intended duration of stay

6.4. Ngày dự định nhập cảnh:

Intended date of entry (dd/mm/yyyy)

6.5. Cửa khẩu dự kiến nhập cảnh:

Intended border gate of entry

6.6. Cửa khẩu dự kiến xuất cảnh:

Intended border gate of exit

6.7. Địa chỉ cư trú tại Việt Nam:

Residential address in Viet Nam

6.8. Số điện thoại liên hệ tại Việt Nam:

Contact telephone number in Viet Nam

Cam đoan thực hiện việc khai báo tạm trú theo quy định □

Committed to declare temporary residence according to the provisions of Vietnameses laws

6.9. Người đề nghị cấp thị thực điện tử có từng đến Việt Nam trong 01 năm trở lại đây không:

Have you been to Viet Nam in the last 01 year?

Có □

Không □

Yes

No

Nếu “Có” hãy khai chi tiết chuyến đi.

If “Yes” please specify

Thời gian cư trú

Duration of stay

(từ ngày: / / / đến ngày: / / / )

From (dd/mm/yyyy): to (dd/mm/yyyy):

Mục đích chuyến đi
Trip's purpose

6.10. Người đề nghị cấp thị thực điện tử có người thân đang ở Việt Nam hay không?

Do you have relatives who currently reside in Viet Nam?

Có □

Không □

Yes

No

Nếu “Có” hãy khai cụ thể thông tin người thân (phạm vi người thân gồm: Ông, bà, cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh, chị, em… của người đề nghị cấp thị thực điện tử)

If “Yes” please specify the relatives’ information (relatives include: grandparents, father, mother, husband, wife, children, brothers, sisters… of the applicant)

7. Trẻ em dưới 14 tuổi được cung cấp chung hộ chiếu đề nghị được cấp cùng thị thực điện tử (nếu có):

Accompany child(ren) under 14 years old who are issued with the same passport request to be issued the same e-Visa (if any):

Lưu ý: Không đề nghị cấp thị thực điện tử cho trẻ em được cấp chung hộ chiếu nếu trẻ em đó đã được cấp hộ chiếu riêng.

Note: Do not request e-Visa issuance for the child(ren) who are issued with the same passport if he/she has his/her own passport.

STT
No.

Họ và tên
Full name

Giới tính
Sex

Ngày tháng năm sinh
Date of birth

Ảnh
Photo

(ảnh mới chụp, kích cỡ ảnh 4 x 6 cm, định dạng jpg, jpeg, kích thước ≤ 2MB, mặt nhìn thẳng, không đội mũ, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng)
(recent photo, size 4x6cm, jpg/jpeg format, file size ≤ 2MB, face lo

8. KINH PHÍ, BẢO HIỂM CHUYẾN ĐI

TRIP’S EXPENSES, INSURANCE

8.1. Kinh phí dự tính (theo đơn vị đô la Mỹ): …………………………………………………… USD

Intended expenses (in USD)

8.2. Ai là người đảm bảo kinh phí chuyến đi cho người đề nghị cấp thị thực điện tử:

Who will cover the trip’s expenses of the applicant

a) Người đề nghị cấp thị thực điện tử tự túc kinh phí cho chuyến đi □
The applicant

Nếu chọn phương án này, đề nghị cho biết các thông tin cụ thể:
If choosing this option, please specify

b) Cơ quan, tổ chức, cá nhân khác đảm bảo kinh phí cho chuyến đi □
Other agency/organization/individual

Nếu chọn phương án này, đề nghị cho biết các thông tin cụ thể:
If choosing this option, please specify

- Tên Cơ quan, tổ chức, cá nhân:
Name of the agency/organization/individual:

- Địa chỉ:
Address

- Số điện thoại:
Telephone number

- Hình thức chi trả cho chuyến đi:
Payment method

Tiền mặt
Cash

□

Thẻ thanh toán quốc tế
Credit card

□

Séc du lịch
Traveller's cheques

□

Tiền mặt
Cash

□

Thẻ thanh toán quốc tế
Credit card

□

8.3. Người đề nghị cấp thị thực điện tử đã mua bảo hiểm cho chuyến đi đến Việt Nam chưa?
Does the applicant have health insurance arranged for their stay in Viet Nam?

Có
Yes

□

Không
No

□

Thông tin cụ thể:
Please specify

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

9. THÔNG TIN CƠ QUAN TỔ CHỨC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC ĐIỆN TỬ (NẾU CÓ)

INFORMATION OF VIETNAM AGENCY/ORGANIZATION REQUESTING E-VISA (IF ANY)

9.1. Tên cơ quan, tổ chức:

Name of agency/organization

9.2. Địa chỉ:

Address

9.3. Số điện thoại.

Telephone number

9.4. Địa chỉ email:

Email address:

9.5 Người đại diện theo pháp luật:
Legal representative

Họ và tên:
Full name

Sinh ngày:
Date of birth

Quốc tịch:
Nationality

Giới tính:
Sex

Số điện thoại:
Telephone number

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/hộ chiếu số:
ID Card number/Passport number

Ngày cấp:
Date of issue (dd/mm/yyyy)

Nơi cấp:
Place of issue

Địa chỉ thường trú:
Permanently Residential address

Địa chỉ liên lạc:
Contact address

9.6. Mục đích đề nghị cấp thị thực điện tử cho người nước ngoài:
Purpose of requesting for e-Visa issuance for foreigner

Làm việc với cơ quan tổ chức
Working with the agency/organization

□

Tổ chức chương trình du lịch
Organizing tourist program

□

Khác
Others

□

Nếu chọn “Khác” đề nghị nêu cụ thể: ………………………………………
If “Others”, please specify

10. CAM ĐOAN

COMMTMENT

10.1. Dành cho cá nhân người nước ngoài đề nghị cấp thị thực điện tử
For foreigners applying for e-Visa

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về những thông tin đã cung cấp để đề nghị cấp thị thực điện tử của Việt Nam và nhận thức được rằng phí cấp thị thực điện tử sẽ không được hoàn trả nếu đơn xin cấp thị thực điện tử bị từ chối.
I hereby declare that the above statements are true, accurate and I am fully responsible before the Vietnamese laws for the information provided to apply for an e-Visa of Viet Nam and I am aware that the application fee is not refunded if the application for e-Visa of Viet Nam is denied.

□

10.2. Dành cho cơ quan, tổ chức đề nghị cấp thị thực điện tử cho người nước ngoài nhập cảnh Việt Nam
For agency/organization requesting for e-Visa issuance for foreigner to enter Into Viet Nam

Cơ quan, tổ chức có tên tại mục 9 xin cam đoan những thông tin đề nghị cấp thị thực điện tử cho người nước ngoài nêu trên là đúng sự thật, chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về những thông tin đã cung cấp để đề nghị cấp thị thực điện tử của Việt Nam cho người nước ngoài.
The agency/organization named in Section 9 hereby declare that the information given above regarding e-Visa application for foreigner is true, accurate and we are fully responsible before Vietnamese laws for the information provided to apply for an e-Visa of Viet Nam for foreigner.

□

ĐỊA ĐIỂM, NGÀY THÁNG NĂM ĐỀ NGHỊ:
PLACE, DATE OF REQUEST

ĐỊA ĐIỂM ĐỀ NGHỊ
PLACE OF REQUEST

Làm tại (quốc gia/vùng lãnh thổ): ……………
Done at (country/territory)

NGÀY, THÁNG, NĂM ĐỀ NGHỊ
DATE OF REQUEST (dd/mm/yyyy)
……………/……………/……………