Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 56/2017/TT-BYT về hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
Theo đó, ban hành kèm theo Thông tư 56 là 8 biểu mẫu gồm: Giấy giới thiệu, giấy đề nghị khám giám định, giấy ra viện, tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy chứng sinh, gấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, bản đăng ký mẫu dấu, mẫu chữ ký sẽ sử dụng để xác nhận trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Vậy sau đây là nội dung chi tiết trọn bộ danh mục phụ lục Thông tư 56, mời các bạn cùng theo dõi.
Trọn bộ danh mục phụ lục Thông tư 56/2017/TT-BYT
- Phụ lục 1: Giấy giới thiệu
- Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
- Phụ lục 3: Giấy ra viện
- Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh án
- Phụ lục 5: Giấy chứng sinh
- Phụ lục 6: Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai
- Phụ lục 7: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
- Phụ lục 8: Bản đăng ký mẫu dấu, mẫu chữ ký sẽ sử dụng để xác nhận trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu
CƠ QUAN CHỦ QUẢN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………../GGT | …….1……, ngày ….. tháng ….. năm….. |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..
…………………………….3……………………………….. trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp…………………
Nơi cấp:
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4
Nghề/công việc………………………………………5
Điện thoại liên hệ:................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của...................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa..........................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:.............................
Đề nghị giám định: ………………...............................……………….6
Loại hình giám định: ……………………..................................………..7
Nội dung giám định: …………………..................................…………..8
Đang hưởng chế độ: ……………………….................................…….9
Trân trọng cảm ơn.
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ |
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định khả năng lao động
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o-------
GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính gửi:…………………………………………..
Tên tôi là Sinh ngày….. tháng….. năm……..
Chỗ ở hiện tại:....................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …..Nơi cấp:…..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………….. 1...........
Nghề/công việc ………………………….. 2..........
Điện thoại liên hệ:................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………….3...........
Loại hình giám định: …………………….4...............
Nội dung giám định: ……………………..5.............
Đang hưởng chế độ: ……………………6...........
Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7 | Người viết giấy đề nghị |
Phụ lục 3: giấy ra viện
…………….. BV:…………. Khoa:……….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | MS: 01/BV-01 Số lưu trữ:………….. Mã Y tế …../…./…./….. |
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: .............................................Tuổi: ………..Nam/Nữ…...................
- Dân tộc: ………………………………….Nghề nghiệp:.................................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:.........................................................................................
- Địa chỉ:........................................................................................................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm................................
- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm................................
- Chẩn đoán:...............................................................................................................
- Phương pháp điều trị:................................................................................................
- Ghi chú:..................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Ngày….. tháng….. năm…….. | Ngày….. tháng….. năm…….. |
Phụ lục 7: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội
Liên số 1
GIẤY CHỨNG NHẬN I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ngày sinh ……./…… /……. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: ; Giới tính:............................................... Đơn vị làm việc:...................................... II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị Số ngày nghỉ:...................... (Từ ngày …………………….……..đến hết ngày………………………..) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:................................ - Họ và tên mẹ:..............................
| Liên số 2
GIẤY CHỨNG NHẬN I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ngày sinh ……./…… /……. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: ; Giới tính:............................................ Đơn vị làm việc:................................. II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị Số ngày nghỉ:.................................... (Từ ngày …………….…………..đến hết ngày………………..) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) - Họ và tên cha:............................. - Họ và tên mẹ:..............................
|
.....................
Mời các bạn tải File về để xem thêm biểu mẫu
