PHIẾU THANH TOÁN
TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI

Ông (bà)…………………………………. là (quan hệ với người chết)……………………của

Đồng chí: ……………………………………………….. Nam, nữ: ……………………

Sinh ngày: ………/...../……. Số sổ BHXH/số định danh: …………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: …………………………………………………

Đơn vị: …………………………………………………………………………………………….

Chết ngày:………………………………………………………………………………………..

Lý do chết (hoặc chết trong trường hợp): ……………………………………………………

Được hưởng chế độ tuất một lần theo Quyết định số: ………./QĐ-BHXH ngày …../ …./….. của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng.

Trợ cấp tuất một lần

a) Số tiền trợ cấp: ……………………………...................……….. đồng

b) Trợ cấp mai táng: …………………………………..................... đồng

c) Trợ cấp chết do TNLĐ (nếu có): ………………………..………. đồng

d) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………………………....… đồng

Tổng số tiền: (a+b+c+d): ………………………………………....… đồng

Tổng số tiền: (a+b+c+d): …………………………………………...... đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………………………)

Nơi nhận: Tài chính đơn vị./.

Ghi chú: Mẫu số 16G-HBQP dùng để thanh toán trợ cấp tuất một lần.