Bảo hiểm xã hội quận, huyện..... thành phố Hà Nội xác nhận:

Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: .........................................................................................................................................

Số thẻ BHYT: .....................................................................................................................................................

Hạn sử dụng thẻ BHYT: .......................................................................................................................................

Cha mẹ hoặc người giám hộ: ...............................................................................................................................

Địa chỉ nơi đang cư trú: ......................................................................................................................................

Nay chuyển đến: ................................................................................................................................................

Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.