Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT

A.HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam/Nữ

2. Sinh ngày:............................................. Tuổi.............................................

3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................

5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................

6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................

7. Thuộc diện: a) Đóng phí... b) Giảm phí........c) Miễn phí........

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................... địện thoại .......................

9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............

B. BỆNH ÁN:

I. LÝ DO CAI NGHIỆN:

a) Tự nguyện.......... ...

b) Theo quyết định của UBND quận, huyện......... c) khác .......................

II. HỎI BỆNH:

1. Quá trình sử dụng ma tuý:

- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............

- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................

- Trong những ngày gần đây:

+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không

+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................

Download văn bản để xem thêm chi tiết.