CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------o0o-------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XEM XÉT, PHÊ DUYỆT ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn..........…………………………

Căn cứ Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số … /QĐ-TTg ngày…. tháng ….năm 20... của Thủ tướng Chính phủ về....;

Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:

- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]………..……………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh:…………………………..………………………………………………

- CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: [...] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...tại [Nơi cấp]………………………………………………

- Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………

- Thuộc diện: □ Hộ nghèo □ Hộ cận nghèo □ Hộ khác

Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:

- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]………………………………………………

- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: [...] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………………

- Là tổ chức sản xuất nông nghiệp thuộc diện đối tượng tổ chức được hỗ trợ bảo hiểm nông nghiệp theo Quyết định số .../QĐ-TTg ngày tháng năm 20... của Thủ tướng Chính phủ.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ... rà soát, tổng hợp trình cấp có thẩm quyền xem xét, phê duyệt chúng tôi là đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm theo Nghị định số /2018/NĐ-CP ngày... tháng... năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp.

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.