Mẫu số 01/XNT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: ............(1)

1- Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân:................…….............(2)
1.2. Địa chỉ:………...........…………............................…....…….….(3)
1.3. Điện thoại: ………………… Fax: ……………… Email: …
1.4. Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước………........4)

2- Lý do đề nghị cấp phép: .....................................

3- Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải:………….....……(5)

3.2. Vị trí nơi xả nước thải:

Thôn/ấp.........xã/phường……...huyện/quận…........tỉnh/thành phố…...
Toạ độ vị trí xả thải………………...........(6)

3.3. Phương thức xả nước thải:

- Mô tả phương thức xả nước thải:…………..(7)
- Mô tả chế độ xả nước thải:……………...........…..(8)
- Lưu lượng xả trung bình: m3/ngàyđêm; m3/h
- Lưu lượng xả lớn nhất: m3/ngàyđêm; m3/h

3.4. Chất lượng nước thải:……………..…..(9)

3.5. Thời gian xả nước thải vào nguồn nước :….................

4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:......................................................(10)

(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi 01 bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường......(11)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)

(Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./.

......ngày....tháng.....năm.......

Hướng dẫn viết đơn

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường hoặc UBND tỉnh (theo quy định tại Điều 13 của Nghị định 149/2004/NĐ-CP);

(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số Chứng minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.

(4) Phần này chỉ áp dụng với trường hợp đã có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước trước thời điểm xin cấp phép: cần nêu rõ cơ sở đã có công trình xử lý nước thải hay chưa có công trình xử lý nước thải; nếu có công trình xử lý nước thải thì phải nêu rõ năm bắt đầu vận hành công trình.

(5) Ghi rõ tên sông, suối, rạch, vùng biển ven bờ, hồ, đầm, ao đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước.

(6) Ghi rõ toạ độ vị trí cửa xả nước thải theo hệ toạ độ VN 2000

(7) Nêu rõ xả nước thải theo phương thức bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa hồ, sông….

(8) Nêu rõ chu kỳ xả nước thải, thời gian xả nước thải của một chu kỳ.

(9) Ghi rõ tên Tiêu chuẩn Việt Nam mà chất lượng nước thải đã đạt được (với trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước thải vào nguồn nước). Trong trường hợp đang có hoạt động xả nước thải vào nguồn nước mà chất lượng nước thải chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành thì phải liệt kê thông số và nồng độ các chất ô nhiễm
chưa đạt Tiêu chuẩn Việt Nam và cam kết thời hạn xử lý chất lượng nước thải đạt tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành.

(10) Ghi rõ các giấy tờ, tài liệu kèm theo hồ sơ.

(11) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cơ quan tiếp nhận là Cục Quản lý tài nguyên nước; Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép sao gửi một bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường nơi đề nghị xả nước thải vào nguồn nước.

Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của UBND tỉnh/thành phố (theo quy định tại Điều 13 của Nghị định 149/2004/NĐ-CP).