CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN TÀI TRỢ CHO Y TẾ

Chúng tôi gồm có:…………………………………………………………..........................…………

Doanh nghiệp (đơn vị tài trợ):……………………………………………………...............…………

Địa chỉ:…………………………………Số điện thoại:…………………………...............…………

Mã số thuế:…………………………………………………………………………................…………

Tên cơ sở y tế /đơn vị nhận tài trợ:…………………………………………………...............…………

Địa chỉ: ………………………………. Số điện thoại:……………………………................…………

Mã số thuế (nếu có):………………………………………………………………................…………

Cùng xác nhận [tên doanh nghiệp] đã tài trợ cho [cơ sở y tế/ đơn vị nhận tài trợ]:

- Tài trợ cho cơ sở y tế

- Tài trợ thiết bị y tế, dụng cụ y tế, thuốc

- Tài trợ bằng tiền

Với tổng giá trị của khoản tài trợ là …………………………………………….……...............…………

Bằng tiền: ………………………………………………………………………….................…………

Hiện vật: …………………… quy ra trị giá VND: ………………………………..................…………

Giấy tờ có giá ………….. quy ra trị giá VND ………………………………….................…………

(kèm theo các chứng từ liên quan khác của khoản tài trợ).

[Tên cơ sở y tế/đơn vị nhận tài trợ] ……………………………..cam kết sử dụng đúng mục đích của khoản tài trợ. Trường hợp sử dụng sai mục đích, người nhận tài trợ ký tên dưới đây xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Biên bản này được lập vào hồi ... tại ….. ngày ... tháng... năm .... và được lập thành ….. bản như nhau, mỗi bên giữ 01 bản.